産品使用(yòng)不良反應登記信息表 - 廈門市舒元堂生物科技有限公司

聯系方式電子地圖産品使用(yòng)不良反應登記信息表

産品名稱：必填

備案号：必填

産品批号：必填

使用(yòng)者姓名：必填

性别：必填

年齡：必填

使用(yòng)者聯系電話(huà)：必填

通(tōng)訊地址：必填

購(gòu)買地點：必填

使用(yòng)日期：必填

停用(yòng)日期：必填

化(huà)妝品不良反應史：必填

使用(yòng)産品後不良症狀情況說明(míng)：必填

驗證碼：必填